Inscriptions enseignants-chercheurs et doctorants Identité Civilité* : MadameMonsieur Nom* : Prénom* : Email* : Téléphone* : Etablissement d'appartenance* : Pays de l'organisme* : Adresse postale de l'organisme* : Laboratoire* : Informations complémentaires Participation au Retail Tour* (académiques et doctorants - limité à 25 places) : OuiNon Participation au dîner gala* : OuiNon Si oui, souhaitez-vous un menu végétarien ? : OuiNon Nombre de personnes accompagnantes au dîner gala (au tarif de 100€) : Tarifs* : ---Académique 9-10-11 octobre : 300€Académique AFM 9-10-11 octobre : 270€Doctorant 9-10-11 octobre : 100€Doctorant AFM 9-10-11 octobre : 70€Académique 9-10 octobre : 300€Académique AFM 9-10 octobre : 270€Doctorant 9-10 octobre : 100€Doctorant AFM 9-10 octobre : 70€ Mode de règlement* : Bon de commandeVirement bancaireChèque Si règlement par bon de commande, merci d'indiquer l'email du contact :
